2. O QUE SÃO E O QUE CAUSA AS DEFORMIDADES PECTUS?

O termo pectus é internacionalmente usado para designar as deformidades da parede torácica anterior, deformidades estas popularmente conhecidas como "peito de pombo" (pectus carinatum) e "peito de sapateiro" (pectus excavatum). Elas são bastante freqüentes, mas permanecem escondidas da sociedade pela vergonha que seus portadores têm do aspecto de seu tórax. O efeito psicológico negativo sobre a pessoa portadora é muitas vezes devastador e este impacto nem sempre é relacionado com a extensão da deformidade. Na maioria das vezes não há instrução médica apropriada, pois é comum que jovens pacientes e seus pais recebam informações de que "isto é assim mesmo" ou de que apenas cirurgia resolveria o problema. O problema psicológico é muitas vezes transferido para os pais, que se sentem culpados pela deformidade de seu filho ou filha. Sentimentos de angústia e frustração são ampliados por orientações médicas equivocadas.

Com base em estudos clínicos e radiológicos de mais de 4000 pacientes, vistos desde 1977, e no desenvolvimento de um modelo experimental que resultou, pela primeira vez na história da medicina, em deformidades pectus em animais, concluímos que tais deformidades ocorrem devido a um crescimento desproporcional do esterno (osso da frente do tórax) e/ou dos arcos costais (costelas). Muitos fatores podem estar envolvidos em sua formação: hereditariedade, distúrbios respiratórios como asma, e desvios da coluna vertebral como cifoses torácicas exacerbadas e/ou escolioses. Problemas cardíacos podem eventualmente estar presentes.

3. DE QUE FORMAS ELAS PODEM OCORRER?

A imensa maioria das deformidades pectus é IDIOPÁTICA por natureza, isto é, ocorre sem uma patologia prévia, em crianças e adolescentes que têm uma boa condição de saúde geral. Temos notado duas outras formas de ocorrência: a PATOLÓGICA, que ocorre na presença de doenças que têm associação com distúrbios de crescimento de uma forma geral como Síndrome de Marfan, Displasias Ósseas, Raquitismo, Osteogenesis Imperfecta, etc, e a IATROGÊNICA, que pode acontecer após ação médica em cirurgia cardíaca pediátrica devido à lesão e ao desarranjo anatômico das placas de crescimento esternais. Algumas publicações médicas têm mencionado suturas no esterno, não ajudando na compreensão do crescimento da parede torácica anterior. Uma ossificação endocondral e placas de crescimento no esterno e arcos costais são conceitos que têm importantes implicações não apenas para a correta abordagem das deformidades pectus em crianças e adolescentes, mas também para prevenir uma deformidade iatrogênica.

Nas décadas de 1950 e 1960 a literatura informava que a cirurgia era a única opção de se tratar estas deformidades, e que qualquer tentativa de tratamento conservador seria ineficaz. Questionamentos e críticas a resultados cirúrgicos passaram a surgir a partir da década de 1970, com descrições de complicações como diminuição da função pulmonar, cicatrizes extensas, quelóides, resultados ruins a longo prazo, e até mesmo morte, além de surgirem também críticas à multiplicidade de técnicas cirúrgicas existentes (+ de 40). Relatos de métodos conservadores começaram a aparecer a partir de 1969. Lange e Müller descreveram aparelhos ortopédicos ou órteses munidos de um cinturão envolvendo o tórax como eficazes em crianças de baixa idade. Apenas em 1993 Mielke e Winter, dos Estados Unidos, vieram a descrever um único caso de pectus carinatum tratado com sucesso, em uma adolescente, através de um colete gessado seguido de correias que envolviam o tórax.

Por outro lado, desde 1979 Haje e colaboradores vêm tendo vários trabalhos publicados em revistas médicas no Brasil e no exterior mostrando bons resultados com a utilização de uma órtese denominada Compressor Dinâmico de Tórax (CDT). Existem duas variações da órtese: O CDT I, que é normalmente utilizado para o pectus carinatum, e o CDT II, por nós criado em 1988 para o pectus excavatum. Associamos ao uso simultâneo da(s) órtese(s) a prática de exercícios contra-resistência ou contra-gravidade e que promovam um aumento da pressão intratorácica. Pode-se complementar a utilização de um CDT I com a utilização de um CDT II para os casos de pectus carinatum com componentes de depressão e saliência de rebordos costais, igualmente associando-se os exercícios. Denominamos este método de Método da Modelagem Dinâmica (MMD) ou método Dinâmico de Remodelação (método DR).

Nossa abordagem é, portanto, exclusivamente NÃO-CIRÚRGICA! As etapas iniciais do tratamento são as seguintes: 1. consulta inicial e, caso a opção seja por início imediato do tratamento, molde gessado da área afetada; 2. confecção da órtese com base no molde gessado e em prescrição detalhada, de acordo com a deformidade do paciente; 3. consulta de colocação da órtese com todas instruções quanto ao seu uso e prescrição de exercícios apropriados ao caso; 4. treinamento de exercícios terapêuticos em uso da órtese, com supervisão de fisioterapeutas treinadas para tal; 5. revisões periódicas, se possível a cada dois ou três meses; para pacientes que residem longe instruções são fornecidas sobre o que pode acontecer e o que deve ser feito para manutenção adequada do tratamento até que possa retornar para revisão.

A FLEXIBILIDADE da parede torácica anterior é mais importante do que a severidade da deformidade para prognóstico do tratamento usando o nosso método. A avaliação da flexibilidade das deformidades pectus carinatum é feita pelo teste da compressão manual: a área protrusa do tórax é comprimida com a palma de uma das mãos, enquanto a coluna torácica é apoiada pela outra mão; se uma redução parcial ou completa é observada, a deformidade é considerada flexível. A avaliação da flexibilidade das deformidades pectus excavatum, é feita pelo teste de aumento da pressão intratorácica: com o paciente em pé, instrua-o a inspirar profundamente e, a seguir, simular um sopro sem deixar que o ar saia de seus pulmões; simultaneamente, o examinador faz compressão manual sobre as saliências dos rebordos costais antero-inferiores. Se uma melhora da depressão é notada, a deformidade é considerada flexível. O tratamento pode ser usado para corrigir, parcial ou totalmente, qualquer severidade de deformidade dependendo da flexibilidade, do uso correto da órtese, da execução rotineira dos exercícios, do seguimento das instruções e dos ajustes na órtese durante o tratamento. Não é o simples uso de uma órtese que melhora uma deformidade da parede torácica anterior e consolida a correção obtida; é o tratamento feito com uma avaliação inicial e supervisão médica experientes, pois pode levar muitos meses ou até mesmo anos para uma correção ser considerada estável.

O montante de cartilagem no esterno (placas de crescimento abertas), a idade óssea do paciente e o teste da compressão manual são importantes para a indicação e o prognóstico do tratamento. Quanto mais velho o paciente, mais difícil de tolerar o uso do CDT I. Por outro lado, crianças muito novas com PCI e PCL toleram bem a órtese, mas devem receber prescrição de tratamento apenas quando a deformidade for severa e/ou associada com asma ou outro distúrbio respiratório. À medida que a correção da deformidade da caixa torácica é obtida, uma melhora simultânea da condição respiratória é normalmente observada nestes casos. Pais de crianças pequenas devem ser advertidos quanto a uma eventual recorrência e necessidade de repetir o tratamento durante a adolescência. Se a criança tem uma protrusão flexível e ele/ela não se encontra ainda no pico de crescimento da adolescência, recomendamos aguardar um pouco mais antes de começar o tratamento ortótico. Se a correção é obtida numa fase precoce da vida e a deformidade retornar, o paciente pode rejeitar se submeter a novo uso da órtese. Além disso, A REMODELAÇÂO ÓSSEA DA CAIXA TORÁCICA QUE ACONTECER DURANTE O PICO DE CRESCIMENTO DA ADOLESCÊNCIA SE MANTERÁ POR TODA A VIDA.

Durante a ADOLESCÊNCIA, exercícios que aumentam a pressão intratorácica, em um aparelho conhecido como "crucifixo" ou "peck deck", encontrado em academias de musculação, devem ser feitos EM USO do CDT II. Estes exercícios são feitos com os cotovelos elevados ao nível dos ombros e os antebraços e mãos em posição vertical. O paciente empurra os cotovelos para a linha média, contra a resistência do aparelho. Um movimento do esterno para frente é normalmente observado. Estes exercícios, feitos simultaneamente com o uso do CDT, objetivam correção gradual de áreas de depressão esternal e costal. Na adolescência a remodelação da parede torácica anterior ocorre de modo que se mantém por toda a vida. Adultos normalmente têm a parede torácica anterior rígida por isso, qualquer utilização de órtese na idade adulta deve ser encarada como uma condição experimental. Eventual sucesso do tratamento vai depender da presença de flexibilidade residual da parede torácica anterior e da tolerância e persistência para utilização da órtese. As saliências de rebordos costais apresentam correção total e a depressão central apresenta correção parcial. Um paciente de 49 anos com PEL se submeteu ao tratamento por mais de 18 meses obteve um surpreendente bom resultado. Ele descreveu o tratamento como uma dolorosa transformação que o fez sentir nascendo de novo (Vide suas fotos pré é pós-tratamento na seção Casos Tratados). Assim, o método pode eventualmente funcionar para adultos apesar do sacrifício de usar a órtese como recomendado.

A respeito de cirurgia durante o período de crescimento, são encontrados os seguintes relatos na literatura médica: "Mais de 40 técnicas operatórias diferentes têm sido descritas para o pectus excavatum" (Isakov et al) "indicando que o método ideal ainda não foi descoberto" (Haje). "As técnicas operatórias são controversas e um resultado perfeito não é obtido, qualquer que seja a técnica" (Heydorn et al). "Cirurgiões que reconhecem o aumento de resultados ruins à medida que seus pacientes ficam mais velhos tendem a abandonar a técnica que usaram e a procurar uma melhor" (Humphreys and Jaretzki). "Maus resultados ocorrem em crianças que são operadas antes dos 12 anos de idade" (Milovic and Oluic), e "resultados ruins a longo prazo" (Humphreys and Jaretzki) "têm sido relatados sem qualquer explicação do porquê destes maus resultados. Não se encontra na bibliografia atual da cirurgia torácica nenhuma referência às placas de crescimento do esterno e às cartilagens costais, e as operações podem estar produzindo distúrbios de crescimento secundários" (Haje). E muitos outros relatos de complicações operatórias também existem na literatura, incluindo uma diminuição da função pulmonar.

O procedimento conservador para as deformidades pectus é uma opção única de tratamento para se evitar a cirurgia, e bons resultados são observados principalmente, mas não apenas, durante o período de crescimento. Temos firme convicção de poder melhor ajudar crianças e adolescentes com estas condições clínicas, dando a elas a oportunidade de primeiro tentar o método conservador baseado em princípios ortopédicos e de reabilitação (Compressor Dinâmico de Tórax + exercícios). O suporte biológico para esta conduta conservadora pode ser encontrado nos artigos médicos que publicamos sobre este assunto (ver bibliografia). Para pacientes que já foram submetido a tratamento cirúrgico e tiveram recorrência, nosso método pode ainda ajudar, desde que corretamente aplicado.

Exemplos de resultados cirúrgicos a longo prazo:

Adolescente após um ano de cirurgia osteocartilaginosa corretiva para pectus excavatum. Observe a cicatriz longitudinal. Total recorrência aconteceu após poucos meses.

Adulto de 42 anos de idade, cinco anos após cirurgia plástica para correção de pectus excavatum. Aspecto do tórax após remoção de silicone subcutâneo.

Nota: Os resultados acima não expressam os resultados de todas as cirurgias. São exemplos de algo que pode acontecer.

Sim. Irritação cutânea nos locais de pressão das almofadas normalmente acontece durante o tratamento. A intensidade desta irritação varia de paciente para paciente. Para se evitar uma irritação muito intensa, a órtese deve ser usada sobre uma camiseta de malha de algodão ou,   deve-se usar, sobre as almofadas, capas de malha de algodão com elástico nas bordas para possibilitar trocas diárias por outras capas limpas. Medicação tópica pode eventualmente ser necessária, mas nunca deve ser deixada sob as almofadas. Após um período de algumas horas de atuação da medicação, a oleosidade da mesma deve ser removida com um algodão embebido em álcool. Eventuais marcas cutâneas somem com o tempo depois de findo o tratamento. Hipercorreção também pode acontecer durante o tratamento e deve ser controlada por uma supervisão médica adequada. A hipercorreção é mais comum no pectus carinatum e raramente acontece no pectus excavatum. Para uma melhor compreensão desta eventual complicação sugerimos aos médicos a leitura de nosso artigo científico: Haje SA, Haje DP (2006) Overcorrection during treatment of pectus deformities with DCC orthoses: experience in 17 cases. International Orthopaedics (SICOT). Para ver o resumo deste artigo acesse http://www.springerlink.com  (e procure por: pectus+haje). O artigo pode ser requerido online à editora. Orientação escrita sobre o tratamento e suas possíveis complicações deve ser fornecida pelo médico ao paciente na consulta de colocação da órtese.

Podemos melhor ajudar pacientes portadores de deformidades pectus depois de examiná-los pessoalmente. Ajustes, consertos e alterações na órtese são muitas vezes necessários no decorrer do tratamento. Após uma primeira visita ao Centro Clínico ORTHOPECTUS, uma lista por escrito de alguns possíveis ajustes é fornecida e instruções podem ser dadas por e-mail ao paciente que eventualmente não puder retornar para revisão na periodicidade recomendada.

Não conhecemos estudos estatísticos quanto a comparação de resultados do tratamento ortótico com o cirúrgico.  Depoimento de paciente (vide seção Testemunhos) ilustra como a utilização correta de nosso método conservador pode resolver ou melhorar um pectus excavatum até mesmo na idade adulta, ou então servir como importante preparativo que venha a favorecer o resultado de uma eventual intervenção cirúrgica.

Sim, deve-se tirá-lo para o banho, natação e, eventualmente, na prática de alguns esportes que acarretem contato físico com o adversário, como o futebol, o basquete, etc. ou em ocasiões especiais. Porém, lembre-se de colocá-lo de volta tão logo termine estas atividades e de que quanto mais você o tira, além do tempo recomendado em cada etapa do tratamento, mais tempo durará o período total de tratamento. TENHA EM MENTE: A EXECUÇÃO DO TRATAMENTO É DE RESPONSABILIDADE DO PACIENTE, O MÉDICO SOMENTE DÁ AS INSTRUÇÕES BASEADO EM SUA EXPERIÊNCIA.

As depressões levam mais tempo para serem corrigidas, de dois a três anos. Exercícios regulares devem ser feitos em uso da órtese para sua melhor correção.

Mas lembre-se, qualquer objeto estranho junto ao corpo incomoda por algum tempo até que a pessoa se adapte a ele. Ajustes e consertos no decorrer do tratamento são normalmente necessários para maior conforto e eficiência.

Hoje em dia não é complicado para a maioria das pessoas viajar, seja de carro, ônibus ou avião, para fazer um tratamento médico, podendo além disto fazer algum turismo e ter momentos de lazer. Já tratamos sem cirurgia centenas de pacientes que vieram de outros estados e até mesmo de outros países, como Canadá, Estados Unidos, Inglaterra, Austrália, Costa Rica, Colômbia, Noruega, Espanha, Áustria, Finlândia, Israel, República Dominicana, Irlanda, Macedônia, Uruguai, Itália, Alemanha, Eslovênia, Portugal, Escócia, Japão, Argentina, Suécia, Dinamarca, Romênia, Peru, Malta, Hong Kong, Equador, Chile, China, México, Venezuela e Polônia. Nossa clínica pode providenciar informações necessárias e outros serviços, como reserva de hotel em Brasília e transporte, através do e-mail clinica@orthopectus.com.br. Informações sobre Brasília podem também ser encontradas nos sites www.geocities.com/augusto_areal//fotos.htm e www.brasiliaconvention.com.br. Uma de nossas pacientes estrangeiras, uma jovem chinesa residente no Canadá, que veio ao Brasil sozinha apenas para se tratar, comentou sobre as facilidades de sua estadia em Brasília e seu atendimento médico resolvido em poucos dias, além dos serviços adicionais providenciados por nossa clínica, como motorista que fala inglês. Outro paciente, procedente da Inglaterra, mostrou satisfação pelo fato de ter podido conhecer Brasília e a medicina aqui desenvolvida.

Para serviços médicos de outros estados ou países, oferecemos palestra de duas horas, em português ou em inglês. Um curso prático pode também ser ministrado visando o treinamento de médicos, técnicos em órteses e fisioterapeutas, com início do tratamento e acompanhamento de pacientes do serviço visitado durante quatro ou cinco dias. No caso de desejar o curso prático, o serviço visitado deve oferecer oficina ortopédica, materiais e técnicos capacitados para a confecção das órteses. Detalhes para a palestra e para o curso prático devem ser acertados pelo e-mail clinica@orthopectus.com.br ou pelo telefone (61) 9107-8158, com um mínimo de seis meses de antecedência.

"NÓS NÃO VENDEMOS APARELHOS. NÓS OFERECEMOS UM MÉTODO DE TRATAMENTO! A NATUREZA ORTOPÉDICA DAS DEFORMIDADES PECTUS PRECISA SER CONSIDERADA!"